如果把人體比作一個工廠，生產出我們所需要的各種產品，如凝血因子FⅧ及FⅨ，那么體內有各種產品的圖紙，這個圖紙，我們可以稱為基因。一旦這個圖紙發生了異常或者丟失，那么機體將不能夠生產出正常的產品。血友病正是由于體內生產FⅧ及FⅨ的“圖紙”，也就是FⅧ及FⅨ的基因，發生了的突變，導致血友病患者體內缺乏“正確的生產FⅧ或FⅨ的圖紙”，而不能生產正常的FⅧ或FⅨ，從而使體內FⅧ:C或FⅨ:C缺乏。

血友病的病因有哪些？

FⅧ及FⅨ基因位于X染色體，X及Y染色體決定著個體性別。每一個個體體內有兩條性染色體，其中從母親繼承的一定是X染色體，而從父親繼承的可以是X染色體或者Y染色體。

男性性染色體為XY，此時，當男性唯一的一條X染色體中FⅧ或FⅨ基因異常時，男性將失去唯一一套“正確的圖紙”，從而出現FⅧ:C或FⅨ:C降低而成為血友病患者。

女性由于存在兩條X染色體（XX），因此當有一條X染色體含有異常FⅧ或FⅨ基因時，另外X染色體所含有的正常的FⅧ及FⅨ基因在大多數情況下可以維持正常的FⅧ:C及FⅨ:C，因此不發病。這種攜帶有異常基因的女性，我們稱為“血友病攜帶者”，在其繼續生育時，有可能將缺陷基因傳遞給后代，缺陷基因傳遞給女孩時則為新的血友病攜帶者，傳遞給男孩時產生新的血友病患者。

在少數情況下，女性血友病攜帶者由于X染色體非隨機失活等原因，也可出現FⅧ:C或FⅨ:C降低，而成為血友病患者，稱為純合子患者，因此女性患者極其罕見。

血友病患者家族中有出血的病史是很常見的。血友病一般影響到母親這一方的男性；但是FⅧ和FⅨ的基因很容易發生新的突變，多達1/3的患者可以沒有這種疾病的家族史。

血友病有哪些誘發因素？

本病的發生無誘發因素。由于患者有終身的出血傾向，出血可以是自發性，外傷或者手術可誘發出血。

血友病A和血友病B患者癥狀相似，因此在這里不做區分。

血友病患者的癥狀包括三個方面：

• 出血及出血相關癥狀：包括出血部位的疼痛、活動障礙、功能障礙等。
• 出血所致損傷相關癥狀：反復的出血引起的累積損傷，如反復關節肌肉出血引起的關節病變、關節殘疾或假腫瘤。
• 治療相關癥狀：血友病患者接受不安全治療或因自身基因等因素在接受治療后產生的并發癥。如血源傳播性病毒感染（乙肝、丙肝及HIV感染等）、凝血因子Ⅷ及Ⅸ抑制物。

血友病有哪些典型癥狀？

• 重型患者：FⅧ或FⅨ活性<1%, 以自發性肌肉或關節出血為特征性表現。如未接受標準的預防治療，致殘率高。
• 中間型患者：FⅧ或FⅨ活性為1%~5%，偶有自發性出血，小手術、外傷后可有嚴重出血，具有延遲性出血的特點。但是部分患者也可出現類似重型患者頻繁自發性出血的癥狀。
• 輕型患者：FⅧ或FⅨ活性為5%~40%, 大的手術或外傷可致嚴重出血，自發性出血罕見。很多患者是偶爾發現實驗室檢查異常，或者手術后過度出血而被診斷的。

關節出血

血友病患者最常見的癥狀，約有70%~80%的患者會發生關節出血。既可以在外傷后發生，也可以在日常活動后發生，部分出血發生在“無法察覺”的輕微損傷后。按照關節出血發生率由高到低分別為膝（45%）、肘（30%）、踝（15%）、肩（3%）、腕（3%）、髖關節（2%）及其他部位（2%）。

一般來說，重型血友病兒童在學步前以軟組織出血為主，學步后由于自主活動增多，關節開始負重，關節出血的頻率提高。

肌肉血腫

血友病患者特征性表現，發生率為10%~20%，分為自發性及外傷性。肌肉血腫所造成的危害與其位置有關，出血壓迫周圍重要結構如血管、神經時會造成嚴重后果。發生在前臂或小腿的肌肉血腫可以導致骨-筋膜室綜合征，導致動脈壓迫形成缺血性攣縮。

腹部肌肉出血在血友病A中也很常見，髂腰肌內部或者周圍的出血可以導致疼痛及壓痛。發生在右側時可以類似闌尾炎的癥狀。股神經被累及時可以在大腿表面出現疼痛。

血友病可能有哪些伴隨癥狀？

不同部位出血伴有不同的伴隨癥狀。腦出血時患者可能會出現頭痛、意識障礙、癲癇發作等癥狀，如得不到及時治療，死亡率高。

關節出血時會伴有關節的腫脹、活動障礙，在醫療條件欠發達的地區，很多患者的關節出血癥狀被當作是關節炎的表現而不能及時診斷及治療。長期反復的關節出血，會導致滑膜增厚、滑膜血管增生，長期積液及關節軟骨及骨的破壞，出現關節畸形，活動范圍降低，影響正常的生活。

肌肉出血時如果壓迫神經，會引起神經支配部位的感覺異常及疼痛，如髂腰肌出血時患者往往會出現同側腹股溝及下肢感覺疼痛及異常，這是因為血腫壓迫股神經，治療不當會造成股神經的不可逆損害。

如果出現以下幾種情況，應該及時于醫院就診，以診斷或排除血友病或者其他遺傳性出血性疾病。

• 自幼出現反復的皮膚瘀斑，關節腫脹，甚至自發性腦出血。
• 小的外傷或者手術（如拔牙、包皮環切術等）后出血不止。
• 家族中有血友病患者，自己母親為可疑血友病攜帶者。
• 醫院查體發現凝血異常。

血友病去哪個科室就診？

發生急性出血時往往會就診于急診科。日常診療隨訪在血液科、血液兒科或專門的血友病中心。

血友病有哪些相關檢查？

凝血篩查（PT及APTT等）、血常規、凝血因子（包括FⅧ及FⅨ等）活性測定、vWF:Ag、凝血因子抑制物檢測、狼瘡抗凝因子、基因檢查。

典型的血友病患者實驗室檢查表現為APTT延長，FVIII:C或FIX:C降低，vWF:Ag正常，血小板數目正常。

血友病需要和哪些疾病區別？

血友病需要鑒別的疾病包括：

血管性血友病（vWD）

由于vWF缺乏導致，而vWF與FⅧ在體內是結合在一起的，前者缺乏也會伴隨FⅧ:C的缺乏。

獲得性血友病

由于自身抗體破壞自身FⅧ或FⅨ，引起出血，并非是由于基因缺陷并遺傳所致。

其他凝血因子缺乏

除了FⅧ及FⅨ之外的其他凝血因子缺乏，也可以引起出血表現，但是由于多為常染色體隱性遺傳，因此發病率均較低。其他凝血因子的缺乏既可以為單個凝血因子缺乏，也可能為聯合因子缺乏（如FV及FⅧ聯合缺乏）。

血友病是一種很少見的疾病，診斷和治療起來都很復雜。對這種患者特別是重型患者的最佳管理，需要的不僅僅是治療和預防急性出血。更多是要提高健康水平和生活質量。其關鍵點包括：

• 出血的預防。
• 關節和肌肉損傷以及其他出血后遺癥的長期管理。
• 治療引起的并發癥。
• 抑制物產生。
• 因為長期輸注血液制品引起的病毒感染。

這是綜合防治的醫療健康專業隊伍才可以實現的這些管理目標。血友病患者應該在血友病診療中心接受綜合關懷團隊的診療與隨訪。如果發生急性出血，為避免延誤治療，可以在綜合關懷團隊的指導下在附近的醫療機構接受治療或者在家庭進行自我注射。

家庭治療可讓患者立即注射凝血因子，實現最理想的早期治療，可達到減少疼痛、功能障礙以及遠期殘疾，并顯著減少因并發癥導致的住院。家庭治療必須由綜合關懷團隊密切監管，且只有在患者及其家屬得到充分的教育和培訓后才能開始進行。

血友病急性期如何治療？

患者在急性出血時，應該馬上判斷出血部位，及早給予凝血因子輸注止血。以及采取適當的輔助治療。關節出血最常用的輔助措施為RICE 法，如下：

• “R” —Rest 休息： 患側關節休息（＞12~24小時），功能位制動。
• “I” —Ice 冰敷： 每次10~15分鐘， 每2小時一次。
• “C” — Compression 加壓：通過彈性繃帶加壓包扎出血關節。
• “E” — Elevation 抬高：抬高患肢超過心臟的位置。

一般來說，患者在急性期出現的關節疼痛或者其他部位疼痛，經過有效的因子輸注后，會迅速緩解，但是對于一些從出血到因子輸注間期過長，或者本身關節已經有嚴重慢性損傷的患者，疼痛緩解可能會比較慢。這時候，可以通過服用一些止痛藥來緩解疼痛，如對乙酰氨基酚等，但是注意的是不要服用阿司匹林等可以抑制血小板功能的藥物。

血友病有哪些一般治療措施？

• 血友病患者應避免肌肉注射和外傷。
  
• 禁服阿司匹林等可能抑制影響血小板功能的藥物。
  
• 患者應盡量避免各種手術及可能會引起出血的檢查及處理，如必須手術時應進行充分的替代治療。
  

血友病有哪些藥物治療？

由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應在醫生指導下充分結合個人情況選擇最合適的藥物。

補充所缺乏的凝血因子，即替代治療，是血友病患者主要的治療方式。根據所使用凝血因子時機的不同，可以分為按需治療及預防治療。

藥物的選擇及劑量計算方法

血友病A的替代治療

血友病A的替代治療首選基因重組FⅧ制劑（rFⅧ）或者病毒滅活的血源性FⅧ制劑（PdFⅧ），僅在無上述條件時可選用冷沉淀或新鮮冰凍血漿（FFP）等。每輸注1 IU/kg的FⅧ可使體內FⅧ∶C提高 2 IU/dl，FⅧ在體內的半衰期為8~12小時，要使體內FⅧ保持在一定水平需每8~12小時輸注1次。

血友病A患者輸注FⅧ劑量的計算公式為：所需FⅧ劑量（IU）=（期望FⅧ:C-基礎FⅧ:C）x 體重（Kg）/2。

血友病B的替代治療

血友病B的替代治療首選基因重組 FⅨ制劑或者病毒滅活的血源性凝血酶原復合物，在無上述條件時可選用新鮮冰凍血漿（FFP）等。每輸注1IU/kg 體重的FⅨ可使體內FⅨ∶C提高1IU/dl，FⅨ在體內的半衰期約24小時，要使體內FⅨ保持在一定水平需每天輸注1次。

血友病B患者輸注FⅨ劑量的計算公式為：所需FⅨ劑量（IU）=（期望FⅨ:C-基礎FⅨ:C）x 體重（Kg）。

替代治療的方案

按需治療

在患者發生出血后，通過輸注凝血因子可以止血，從而緩解疼痛，挽救生命，減少損傷，促進功能恢復。但是無法阻止關節病變的發生及發展，最終出現血友病關節病。按需治療時，需要把FⅧ:C或FⅨ:C提高至所期望的止血水平。一般各醫院在對血友病患者宣教時，會發放一些治療劑量相關的材料，供患者及家屬參考使用。

預防治療

預防治療是指在出血事件發生前，通過定期輸注凝血因子，而使患者體內FⅧ:C及FⅨ:C提高，以達到阻止出血的目的。相比于按需治療，預防治療可以阻止出血，避免關節損傷，從而避免患者出現殘疾。具體預防治療方案需要醫生根據患者的相應的病情制定，一旦方案確定，患者及家屬應嚴格遵循方案，并定期復診，以獲得最佳療效。

產生FⅧ或FⅨ抑制物后的治療

約30%的血友病A患者及5%的血友病B患者在接受FⅧ及FⅨ替代治療后，會產生針對FⅧ或FⅨ的中和性抗體，又稱抑制物。抑制物可以破壞輸注的FⅧ或FⅨ，從而使止血效果下降甚至無效。目前抑制物產生的主要因素包括遺傳因素和非遺傳因素。前者主要包括基因突變類型、種族和家族史等。后者包括外傷史、暴露日、高強度治療等。

目前尚無法準確預測抑制物的產生。抑制物的含量以BU/ml為單位，>5BU/ml的抑制物為高滴度抑制物，<5BU/ml的抑制物為低滴度抑制物。一旦抑制物產生，需要用旁路途徑制劑止血，包括基因重組人活化Ⅶ（rFⅦa）或者凝血酶原復合物（PCC）。

需要注意的，血友病B患者FⅨ抑制物的產生往往伴隨著過敏反應，當繼續接觸FⅨ（基因重組或者PCC），可能會繼續出現過敏反應，部分患者會出現不可逆的腎病綜合征。抑制物清除的主要方案為免疫耐受誘導治療（ITI），由于專業性很強且花費巨大，因此需要在醫生的指導下治療。

其他藥物治療

1-去氨基-8-D-精氨酸加壓素（DDAVP）

適于輕型血友病A患者、女性血友病A攜帶者及1型vWD患者，對重型患者及血友病B患者無效。

纖溶抑制劑

常用的有氨甲環酸及氨基己酸。這種藥物作為血友病關節出血的常規預防是無效的，但是可以作為血友病的輔助治療，連續使用 5~10天可以有效地治療黏膜出血（如鼻出血，口腔出血），在拔牙后使用可以減少凝血因子的使用量。但是有血尿時應當避免使用，以免泌尿道阻塞。

血友病有哪些手術治療？

血友病患者發生關節病或者假腫瘤等并發癥時，需要手術治療。施行手術的全程都應該是在和治療血友病有經驗的團隊協作中進行。常用的手術治療方案包括以下幾種：

滑膜切除術

接受標準預防治療的患者，可以最大限度的保持正常關節功能，避免致命性出血，預期壽命與正常人接近。僅接受按需治療的患者，可以延緩血友病關節病的發生，但是無法完全避免殘疾。對于曾經發生過腦出血的患者，在非預防治療前提下，再次發生腦出血的幾率較高，有危及生命的風險。

血友病可能有哪些并發癥？

血友病的慢性病發作包括以下幾點。

肌肉骨骼并發癥

慢性血友病性關節病

• 慢性滑膜炎
• 關節畸形
• 關節攣縮
• 形成假腫瘤（軟組織和骨）
• 骨折

血友病輸血制品相關性感染

• 人類免疫缺陷病毒（HIV）感染
• 乙型肝炎病毒（HBV）感染
• 丙型肝炎病毒（HCV）感染
• 甲型肝炎病毒（HAV）感染
• B19-微小病毒感染
• 其他感染

血友病患者需要注意避免外傷及可能引起損傷的檢查治療，家庭護理及支持非常重要。

血友病如何家庭護理？

鼓勵血友病患者進行家庭治療，即在家中進行凝血因子的注射及出血后常規的護理。血友病中心向患者及家庭成員提供自我注射的培訓，包括無菌觀念、藥物的配置、靜脈的查找、靜脈穿刺、靜脈的保護、醫療廢棄物的正確處置等護理。

其他的家庭護理，包括護理目標以及出血后可以采取的一般護理措施。

• 護理目標是預防出血。
• 患者盡可能地調整自己的生活方式以避免遭受創傷。
• 建議患者避免使用影響血小板功能的藥物，特別是阿司匹林。可選用對乙酰氨基酚作為止痛藥的安全替代劑。
• 急性出血應該及早治療（可能的話要在2小時以內）。
• 關節肌肉出血后采取RICE輔助止血法。
• 鼻衄時：取坐位或半坐位，安撫鎮靜，前額部或頸部冷敷。
• 血尿時：減少活動，臥床休息，飲水利尿，盡快就醫。

需要指出的是，并不是所有出血都適合家庭治療，對于那些可能危及生命的出血，如腦出血、消化道大出血、咽后壁出血等，在及時進行自我注射后，需要及時到醫院繼續診治，防止嚴重并發癥的發生。

血友病患者日常生活管理要注意什么？

血友病患者能夠勝任一般的任務，因此應該鼓勵他們參加家庭、工作和娛樂場所的生產性和娛樂性活動。必須使血友病患者確信，他們可以得到他人的照顧和精神上的支持，從而他們不會孤獨和消沉。

• 應當鼓勵進行常規鍛煉，以提高肌肉強度，保護關節和增強舒適度。
• 鼓勵進行游泳和戴上一定的防護器具騎自行車。
• 應當避免身體接觸性體育活動，不建議參加高碰撞運動，如足球、橄欖球、拳擊和摔跤等。
• 患者在參加體育活動之前就應該向醫生咨詢討論活動的適合性和活動之前的保護及預防措施。
• 應當鼓勵參加有組織的體育項目，反對參加那些沒有保護措施和缺乏監管的活動。

血友病病情需要日常監測哪些指標？

不論接受按需治療還是預防治療的患者，均應該定期到血友病中心進行關節功能、生活質量、影像學檢查的評估，以了解目前治療方案的有效性，必要時做出相應的調整。應該每隔6~12個月評估一次患者的以下幾方面情況。

• 肌肉骨骼狀態：按照評分標準，每年監測臨床評分和放射線監測評分。
• 凝血因子濃縮物的使用情況。
• 抑制物的產生：按照前面提到的篩選試驗檢測。
• 輸血相關感染：一般評估HIV、HCV和HBV的感染，如果需要，可以同時檢查其他感染。
• 關注患者的生活質量。

血友病有哪些特殊注意事項？

• 靜脈穿刺注射后，局部按壓止血5分鐘以上。
• 允許皮下注射，需要局部按壓止血15~20分鐘以上。
• 禁止肌肉注射、靜脈切開術和動脈穿刺等。
• 避免動脈或大靜脈穿刺。
• 避免出血關節或血腫的穿刺抽吸。
• 避免在因子治療前進行任何有創性檢查操作。
• 避免使用影響血小板功能的藥物，如阿司匹林等。

血友病怎么預防？

預防出血需要通過預防性替代治療，具體見“治療”部分。

血友病攜帶者在生育前可以進行遺傳咨詢，以探討通過產前診斷方式避免新的血友病患兒出生。